腮颌颈联合清除术

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腮颌颈联合清除术手术名称

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腮颌颈联合清除术

腮颌颈联合清除术别名

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腮、颌颈联合根治术;腮颌颈联合根治术

腮颌颈联合清除术分类

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口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/联合根治术

腮颌颈联合清除术ICD编码

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25.4005

腮颌颈联合清除术概述

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腮颌颈联合清除术用于腮腺恶性肿瘤的治疗。

腮颌颈联合清除术适应症

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腮颌颈联合清除术适用于:
1.腮腺恶性肿瘤已累及附丽于下颌升支内、外侧的肌肉、骨膜或骨质者。这类病人的临床表现常有肿块固定、张口受限等。
2.从腮腺深叶发生的恶性肿瘤,充满下颌后窝,已有扩展到下颌骨后面的可能时。

腮颌颈联合清除术禁忌症

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1.腮腺恶性肿瘤已有远处转移,如腺样囊性癌已发生广泛肺转移者。
2.病人有重要脏器的严重病变,或已有恶病质,周身情况不能耐受手术者。
3.腮腺低分化或未分化、高度恶性肿瘤,病变范围过广,如破坏颅底骨质,侵入颅内,估计手术难以切除者。

腮颌颈联合清除术术前准备

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1.腮腺肿瘤一般不作术前活检。有条件的单位可作细针抽吸活检,送细胞学检查,了解肿瘤类型。
2.估计有切除面神经的可能性时,术前应告知病人本人或家属。
3.术中有可能利用液氮冷冻面神经及其周围组织的可疑残留癌瘤时,术前应准备好液氮备用。并告知病人术后要发生暂时性面瘫。
4.术前皮肤准备除面颈及上胸部皮肤外,尚应剃去发际上5cm的头发。
5.为预防术后下颌骨偏位,在口内牙齿上预置颌间固定装置或预制斜面导板。

腮颌颈联合清除术麻醉和体位

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气管内插管全身麻醉。取仰卧位,肩背部垫小枕,使头转向对侧并后仰。

腮颌颈联合清除术手术步骤

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腮颌颈联合清除术1.颈淋巴清扫术

完成全颈淋巴清扫术。由下向上清扫至上颈部,手术切除标本与下颌骨下缘及颈内静脉上端相连。

腮颌颈联合清除术2.耳屏前切口

一般取耳屏前S形切口,其下端与颌下切口相连。如肿瘤已侵犯皮肤,需同时在肿瘤外围的正常皮肤处作切除。

腮颌颈联合清除术3.腮腺切除术

根据肿瘤的性质及对面神经侵犯的程度,决定是否保留面神经或其主要分支。具体手术步骤参见“腮腺切除术”。

腮颌颈联合清除术4.截除下颌骨

根据肿瘤侵犯的程度,确定在下颌骨体部截断下颌骨的部位。一般应将下颌骨升支全部或部分切除。

腮颌颈联合清除术5.去除肿瘤及切除标本

继续切除腮腺深叶的肿瘤,此时可将手术标本向上翻,分离颈内动静脉,保护迷走神经,双重结扎颈内静脉上端并切断,取下手术标本。

腮颌颈联合清除术6.关闭切口

充分冲洗伤口后,仔细止血,有可疑翼丛出血时,应用止血海绵填塞和缝扎止血,可将残余的翼内肌或翼外肌缝在一起,有助于消灭无效腔和止血。伤口的上部和下部均应放置负压引流。分层关闭手术切口。

腮颌颈联合清除术术中注意要点

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腮颌颈联合清除术1.全颈淋巴清扫术注意要点

颈淋巴清扫术涉及一侧全颈,创面大,对组织的创伤也大,加之颈部解剖复杂,有重要的神经血管需要保护,这就要求术者非常熟悉局部解剖,同时高度注意、慎重处理术中的重要步骤和环节,才能避免发生意外。
(1)在清扫锁骨上三角时,应高度注意和警惕胸导管、胸膜囊顶、颈内静脉和锁骨下静脉的撕裂损伤,以免发生乳糜瘘、气胸及不易控制的大出血和空气栓塞。要注意检查创面,发现异常,及时处理,免留后患。
(2)应特别注意保护迷走神经、膈神经、臂丛神经、副神经、舌下神经、舌神经和面神经。术中需剪断颈丛神经,清扫的组织才能游离,其原则是明确膈神经及臂丛后再剪断颈丛。
(3)对重要血管的处理要牢靠,颈内静脉的近、远心端、颌外动脉的近心端、颈外静脉的近、远心端均应双重结扎。
(4)长时间的暴露颈总、颈内动脉和手术操作刺激颈动脉窦,常致血压下降和颈动脉窦综合征的发生。术中以0.5%普鲁卡因液浸洒于血管周围,并以1%普鲁卡因作颈动脉窦外膜下封闭,即可避免此种反射发生。
(5)整个手术应抓住两个重点,即保证安全和力争清扫彻底。特别应注意的是:由于颈部解剖复杂,稍一疏忽就会造成意外损伤,所以手术开始时术者都比较慎重,清扫也较彻底。而当手术进行到颌下和颏下区时,术者常感到疲劳,加之此区解剖比较熟悉,手术进行的节奏快,思想上容易放松,忽视了清扫的彻底性,所以术后在此区复发的病例屡见不鲜。
此外,位于颏下区颈深筋膜浅层与下颌舌骨肌之间的颏下淋巴结群、下颌骨下缘深面和颌下腺浅面的颌下淋巴结群(特别是位于颌外动脉在下颌骨下缘向上走行处的淋巴结)、与颈外静脉两侧伴随的颈浅淋巴结群及沿颈内静脉(特别是位于颈动脉分支部平面、肩胛舌骨肌中央腱平面和面总静脉汇入颈内静脉处的淋巴结)和副神经两侧分布的颈深淋巴结群,均应作为颈淋巴清扫术的重点,以保证颈淋巴清扫术的效果和质量。对此,术者应有明确的概念和认识。

腮颌颈联合清除术2.下颌骨切除术注意要点

(1)注意避免损伤面神经下颌缘支,面神经下颌缘支在颈阔肌深面,颌外动脉和下颌下缘相交处经过。在结扎颌外动脉及面前静脉时应显露并保护面神经下颌缘支。
(2)是否作颈外动脉结扎可根据情况而定,一般可以在手术过程中分别结扎颈外动脉分支,如颌外动脉、下牙槽动脉等而不做颈外动脉结扎。在切断喙突的颞肌附着时,刀尖应紧贴骨面,或用长弯剪刀向骨面方向,紧贴骨面逐步剪断,避免损伤颌内动脉。
(3)下颌骨升支部肿瘤已穿破骨膜侵及嚼肌者,在切除时,应尽量不损伤腮腺组织,如有损伤应予缝合,避免术后创腔内发生涎液聚留,影响愈合。
(4)应尽可能保留健康的牙龈黏膜,便于缝合。

腮颌颈联合清除术3.腮腺肿瘤切除术注意要点

本手术最关键的步骤为解剖面神经以及防止损伤面神经。一般面神经总干位置恒定,解剖标志清楚,局部结缔组织疏松,故易于寻找。但总干位置较深,该区域较狭窄,加上术中出血,而且总干和分支可因肿瘤生长而发生移位,因此,显露总干仍可遇到困难,甚至将其误伤,尤其是腮腺肿瘤术后复发病例和肿瘤在腮腺深叶病例,在作皮肤切口和翻瓣时,即有可能误伤面神经;其次,解剖面神经时分离方法不当,如分离方向与总干及分支方向不一致,分离时没有贴紧神经干和分支表面仔细剥离,越过面神经平面使面神经与深部组织分离、剪开腮腺时未遵守正规操作技术、解剖动作粗暴或术中随意牵拉、镊夹以及挤压面神经等,均可损伤面神经;此外,术中盲目钳夹止血以及当肿瘤与面神经粘连而粗暴分离时,更易损伤面神经。因此,术者除要熟悉局部解剖外,还需掌握正规的操作技术。
再则,对腮腺混合瘤病例,应防止术后肿瘤复发。至于肿瘤术后复发的原因,一般认为是肿瘤包膜不明显,且瘤细胞常侵犯包膜,甚至浸润至包膜外的组织中去;也有认为是肿瘤的多中心生长所致。因此,应将肿瘤与腮腺一并切除,但应保留面神经。

腮颌颈联合清除术术后处理

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腮颌颈联合清除术术后做如下处理:
1.下颌骨切除后,尤其是下颌骨前部切除后,可能发生舌后坠。特别在手术结束后,病人尚未清醒时,如拔除气管导管,易发生呼吸困难。如出现舌后坠,应立即将舌拉出,放入口咽导管,吸净口内分泌物,严密观察呼吸情况,必要时应作气管造口术。
2.这种手术创面较大,应注意术后伤口出血或出现血肿。密切观察病人血压、脉搏的变化、手术区肿胀情况、伤口引流液的性质和量以及呼吸道是否通畅。
3.根据负压引流管引流出的伤口渗液的性质和量,决定拔除引流管的时间。一般在术后第3天拔除。
4.术后3d内输液或鼻饲全流。术后应注意加强营养,调整饮食。注意水、电解质平衡。
5.抗生素预防伤口感染,注意口腔清洁护理。
6.术后次日,可用乳胶小圈作颌间固定,防止下颌偏位。
7.伤口包扎 颈淋巴清扫术的伤口,现大多采用负压引流,这是比较理想的。此法引流比较彻底,负压环境促使皮瓣紧贴创面,利于愈合,同时还可减少感染机会。由于不需加压包扎,病人感觉舒适。因条件限制不能作负压引流者,也可采用烟卷式或半管引流,伤口多层敷料覆盖后加压包扎,这就要求既达到加压目的,减少伤口渗血,又要防止影响呼吸。
8.体位 术后取平卧位,头偏患侧(全麻者应注意呕吐物污染伤口)。病人清醒后,如无血压下降,可采用低坡卧位,更有利于呼吸和创口引流。
9.保持呼吸道通畅 这对加压包扎伤口的病人非常重要。对此种手术的病人,均要随时清除口、鼻、咽腔的分泌物,吸出黏稠的痰液,并密切观察病情,检查有无舌后坠或血肿压迫呼吸道并及时妥善处理,必要时应作气管造口(切开)。
10.保持引流通畅 应随时检查负压引流管是否通畅,能否保持持续吸引。在正常情况下,无论负压引流还是烟卷或半管引流在术后2~3d均可拔除引流管。对加压包扎者也应注意伤口出血。
11.防止伤口感染 除在术中应严格遵循无菌操作外,在术后应使用抗生素。口腔内有伤口的联合根治术后,应作定时的口腔清洁护理。一旦出现感染迹象,应及时调整和增加抗生素的种类和剂量,并保证伤口引流通畅。常规给予止痛剂。
12.术后第7天拆除缝线,定期复查。
13.术中未保留副神经者,应嘱其加强肩、臂部功能锻炼,以免肌肉萎缩。
14.下颌骨切除术的术后处理要点
(1)认真观察,并使呼吸道保持通畅。
(2)如为全麻应在清醒后尽早戴斜面导板,或在次日晨作颌间牵引,以防止残留下颌骨移位。
(3)注意口腔清洁护理。
(4)管喂或鼻饲全流饮食。
(5)给抗生素预防感染。
(6)术后24h拔除引流条。
(7)术后7d拆线。

腮颌颈联合清除术并发症

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1.皮瓣坏死 多与切口设计不当、伤口感染和术前放疗致血运不良有关。一旦伤口感染坏死发生,若处理不及时或处理不当,常致创口哆开、组织脱落,严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防:设计切口力求合理,防止血运不良,预防感染方法同前;早处理:发现皮肤感染、坏死,即应加强换药,控制感染,通畅引流,等坏死组织脱落,创面清洁后,以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露,需湿敷换药,待肉芽组织生长并清洁后再以上述方法处理。
2.迷走神经损伤 常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即吻合。
3.胸导管损伤 左侧颈淋巴清扫术中,在解剖锁骨上三角的内下角时,易损伤胸导管,故应特别仔细小心。如发现带有细小脂粒的乳糜液溢出时,应仔细寻找破口,确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液,应立即停止负压吸引,禁食,给予静脉输液,局部加压包扎,瘘口可望愈合。若无效,则应当机立断,打开伤口探查,找出瘘口进行荷包缝合。
4.大血管损伤 颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生,也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大,静脉破裂或结扎线松脱,近心端血管内产生负压,可将空气吸入。如空气进入量大,可使右心输出量骤减,形成空气栓塞。病人出现面色苍白、血压下降,呼吸、循环障碍,甚至死亡。后者则出血量很大,如不能及时得以处理,也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时,立即压迫破口出血处,仔细分离静脉下(上)端,钳夹后妥善结扎。预防这种严重情况的发生,关键在于严格遵守操作规程,一定要先双重结扎其近(远)心端后,再切断静脉,并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端,其结扎切断的平面不宜太低(高),一旦破裂也便于处理。同时,静脉残端部分不要游离,即使静脉结扎线松脱,其残端不致于因回缩而难以寻找。对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手,在不能钳夹止血时,可用碘仿纱条填塞止血,15~20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂比较少见,多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落,创口哆开,颈动脉裸露,如不能控制感染而继续发展,则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现低血压、出血性休克,此时结扎,死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下,再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉,均会造成脑组织缺氧、偏瘫、失语,甚至死亡,是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血,多因止血不彻底引起,表现为术后引流量过大,如24h引流量超过500ml,应打开伤口,重新止血。
5.如口内用游离植皮或带蒂组织瓣修复者,其并发症参见有关章节。
6.有关下颌骨切除术的并发症。
(1)面神经下颌缘支损伤:其主要原因包括:①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离,而是偏高;②在翻瓣过程中,未在颈深筋膜浅层的深面进行,下颌缘支受到损伤;③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支,结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方,而偏向外方,易于损伤。如为术中牵拉所致损伤,可以恢复。
(2)创腔内出血及呼吸道梗阻:一般在一侧下颌骨切除术后不易产生呼吸道梗阻,但若有创腔内出血,颜面部作了加压包扎,致使口底、咽侧因血肿而引起呼吸困难。这时应作止血及引流处理,必要时需清除血肿或作气管造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血,应重新打开伤口探查止血,或在出血处填入止血海绵,再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条,效果较可靠。
(3)关系错乱:一侧下颌骨切除后,健侧因肌肉牵拉而向内倾斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引,或戴斜面导板。
(4)腮腺涎液流入创腔:主要原因是手术中误伤了腮腺,未作处理,而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流;二是加压包扎,一般都可以治愈。若在一定时间内仍未好转,可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭涎瘘。
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